テスト 住所変更フォーム

1. 会員様ご本人が入力ください。
2. 「お客様情報」「ポイントカード番号」をもとに本人確認し弊社にて手続き致します。
3.住所は「都道府県~番地」、マンション、アパート名がある方は「マンション、アパート名」まで入力ください。
4.自宅電話番号・携帯電話番号はご変更がある場合のみ、入力ください。
5. 本ページはSSLによる暗号化を用いてデータの送受信を行います。

◆◇お客様情報◇◆

姓(カナ) 必須
名(カナ) 必須
生年月日 必須
メールアドレス 必須
ポイントカード番号(半角数字) 必須

◆◇変更後の住所◇◆

郵便番号必須
都道府県必須
それ以降の住所必須
建物名任意
カナ住所必須

◆◇変更後の電話番号◇◆

自宅電話番号(半角数字)任意
携帯電話番号(半角数字)任意
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ご入力いただいた個人情報は、本人確認及び当社の登録情報変更手続きを目的に利用いたします。
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