テスト【新規楽リボキャンペーンエントリー】

■エントリー方法

お客様情報入力最下部のボタンでエントリー完了★
契約者様ご本人がご入力ください。
ポイントカード番号を基にご本人様確認を実施します。

※当該フォーム経由での登録変更には3営業日程度必要です。
当月15日までに弊社で登録変更が完了した場合は
前月11日~当月10日までの利用分がリボ払いでの請求へ変更

■キャンペーン・楽リボの登録

キャンペーン/エントリー 必須
楽リボの登録 任意
(上記を「登録する」とした場合は必須)
お支払い金額任意

※楽リボ登録を選択し、こちらを未選択の場合は1万円で登録します

■お客様情報の入力

姓(カナ) 必須
名(カナ) 必須
生年月日(半角数字8桁) 必須
電話番号(半角数字)必須
ポイント番号(13桁)必須
メールアドレス 必須
■個人情報利用目的への同意
 ご入力いただいた個人情報は、楽リボ登録及び特典付与の目的で利用いたします。
 入力項目に誤りや不足がある場合には、ご連絡させていただく場合がございます。
 申込を継続される場合は、当社の個人情報利用取扱いの同意にチェックのうえ、登録ボタンを押してください。
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「会員規約」(個人情報の取扱いに関する同意条項)>