【退会申込フォーム】

退会をご希望の方は下記フォームへ必要事項をご入力ください。


退会をご希望される、カード名義人様ご本人が入力をお願いいたします。
※登録情報確認後、退会手続きをさせていただきます。


ポイントカード番号(必須)  60もしくは88から始まる13桁の数字にて記載ください
姓(必須)          カタカナで記載ください
名(必須)          カタカナで記載ください
生年月日(必須)       例)1988年1月1日の場合→19880101で入力
郵便番号           ハイフンなしの7桁で入力
登録住所         
メールアドレス(必須)  
退会希望理由(必須)   


【ご注意】
・プロバイダ接続料金、通話料、国内通信販売等の継続的なお支払いにXEBIOCARDを登録されている方は、
 各ご契約先に必要な手続きをお願いいたします。
・本手続き申込後に更新カードが届いた場合には、お手数ですが破棄くださいますようお願いいたします。
・退会により、ゼビオ・ヴィクトリアポイントは失効となりますのであらかじめご了承ください。
・家族、ETCカードも同時に退会となりますのであらかじめご了承ください。


【ご入力いただいた個人情報の利用目的】
ご入力いただいた個人情報は、当社の退会手続きを目的に利用いたします。
上記内容にて登録情報の照会ができない場合、当社担当者より連絡させていただく場合がございます。
ご依頼いただく際は、当社の個人情報保護方針に同意のうえ、送信ボタンを押してください。
https://www.xebiocard.co.jp/matter(法令に基づく公表事項)