【登録情報変更申込フォーム】

情報変更をご希望される、カード名義人様ご本人が入力をお願いいたします。

■会員様情報
　ポイントカード番号（必須） 　60もしくは88から始まる13桁の数字にて記載ください
　姓（必須）　　　　　　　　 　カタカナで記載ください　
　名（必須）　　　　　　　　 　カタカナで記載ください　
　メールアドレス（必須）　　

■変更情報
変更をご希望の項目のみご入力ください。
〇ご本人様情報
　姓（漢字）　　　　　　　　 　変更後の姓を漢字で入力ください
　姓（カナ）　　　　　　　　 　変更後の姓をカタカナで入力ください
　配偶者有無　　　　　　　　 選択してください 　 　　　 　 有 無
　同一生計者数　　　　　　　 　ご本人様除く
　同居家族人数　　　　　　　 　ご本人様除く
　居住区分　　　　　　　　　 選択してください 　 　　　 　 持家（家族持家含） 社宅・寮・官舎 賃貸・その他
　居住開始年月　　　　　　　 昭和 平成 令和 　 年　 月
　住宅ローン・家賃　　　　　 選択してください 　 　　　 　 有 無
　預貯金額　　　　　　　　　 　万円　　
　ご職業　　　　　　　　　　 選択してください 　 　　　 　 会社員・公務員 派遣・パート・アルバイト 自営・自由業 配偶者収入（本人収入なし） 学生 年金・不動産による収入 その他
　年金不動産収入区分　　　　 選択してください 　 　　　 　 年金 その他の年金 利子・配当 不動産 　国民・厚生・共済年金の場合は「年金」を選択ください
　年収　　　　　　　　　　　 　万円

〇自宅情報
　変更後郵便番号　　　　　　 　ハイフンなしの7桁で入力ください
　変更後住所　　　　　　　　
　変更後住所（カナ）　　　　
　変更後自宅電話番号　　　　 　ハイフンありの12桁or13桁で入力ください
　変更後携帯電話番号　　　　 　ハイフンありの12桁or13桁で入力ください

〇勤務先情報
　変更後勤務先名称　　　　　 　正式名称で入力ください　株式会社→（株）　有限会社→（有）
　変更後勤務先（カナ）　　　 　カタカナで入力ください　株式会社→（カ）　有限会社→（ユ）
　変更後所属部署名称　　　　
　変更後所属部署（カナ）　　 　カタカナで入力ください
　変更後勤務先郵便番号　　　 　ハイフンなしの7桁で入力ください
　変更後勤務先住所　　　　　
　変更後勤務先住所（カナ）　
　変更後勤務先電話番号　　　 　ハイフンありの12桁or13桁で入力ください
　入社（予定）年月　　　　　 昭和 平成 令和 年 月

〇変更理由　　　　　　　　　 選択してください 　 　　　 　 結婚・離婚 引越し 就職・転職・転籍 その他

【ご入力いただいた個人情報の利用目的】
ご入力いただいた個人情報は、当社の変更手続きを目的に利用いたします。
上記内容にて登録情報の照会ができない場合、当社担当者より連絡させていただく場合がございます。
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