【入力】入会申込フォーム(モバイルポイントカード会員様向け)

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カード入会希望の方は下記「資料請求」フォームの必須事項にご入力ください。

ご指定の住所に入会に必要な資料をお届けいたします。

１.ご入力いただいた氏名・住所につきましては入会申込書を送付すること以外に利用いたしません。
また、第三者へも提供いたしません。
「法令に基づく公表事項」

２.なお、当メールアドレスを使用し、カード発行されたお客様には様々なキャンペーン情報をお送りいたします。
「会員規約」（個人情報の取扱いに関する同意条項)

３.注意事項について
入会特典についてのご案内ページ内の注意事項を必ずご確認いただくようお願いしております。
「ご案内ページ/注意事項」

４.個人情報の取り扱いについて
当社は第三者が運営するデータ・マネジメント・プラットフォームからCookieにより収集された以下情報を取得し、
これをお客様の個人データと結び付けた上で、ポイント付与等の目的で利用いたします。

注文ID、ステータス、注文番号、クリック日、注文日、処理日、プログラム名、顧客氏名、顧客Eメール、顧客TEL、
アフィリエイトサイト名、アフィリエイトサイトID、注文個数、注文金額、報酬金額（税込）、承認期限、
ユーザー識別情報、クリック時のIPアドレス、注文時のブラウザ、OS、ユーザーエージェント

１. 「法令に基づく公表事項」、２. 「会員規約」、３．「注意事項」、４.「個人情報の取り扱いについて」に同意をされた方のみ、次の入力項目にお進みください。

注）＊は入力必須項目です。

注）ポイントカード番号（13桁）は、モバイルポイントカード番号をご入力ください。

ポイントカード番号(13桁)*
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住所*	〒郵便番号（ハイフンなし半角数字7桁）市区町村以下 ※建物名・部屋番号までご記載ください
電話番号(ハイフンなし）*
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注意事項の確認*	案内ページ内の注意事項を確認しました。
規約同意*	上段の個人情報の取り扱いに同意します。
希望カード*	ゼビオカードゼビオゴールドカードヴィクトリアカード L-Breath・hinataカード

入会申込フォーム(モバイルポイントカード会員様向け)

１～４の説明の下に入力フォームがございます。